Précision OPTAM +/_-ACO : on reste ? On part ?

Chers amis,

Certains d’entre vous nous interrogent pour connaître les consignes du SNCUF vis à vis des nouvelles règles conventionnelles à propos de l’OPTAM+/_ACO  et des risques de récupération d’indus.

Voici notre réponse : 

Cela reste une question  « sensible » et individuelle, il ne peut pas y avoir de règles absolues généralisables car chaque cas est particulier. Une seule réalité et une seule certitude, lorsque 90 ou 95 % des praticiens seront en S II OPTAM ACO ils fermeront probablement définitivement le SII.

Il a été créé en 1980, ouvert à tous pour compenser l’incapacité des caisses à augmenter nos honoraires en fonction de l’inflation de l’époque (12 à 15%). Puis il a été fermé et sauvé pour les anciens CCA et Assistant en 1990 après une grève dure de 3 mois.

Rappelons-nous que le tarif d’une consultation en 1992 était de 125 Frs (6 places de Ciné, 4-5  heures de travail) soit 19 € et aujourd’hui la C vaut 23 € depuis 2000 soient 2 places de Ciné et 2 h0o de travail !!!!!

Revenons à nos moutons …Dans le dernier accord conventionnel, la CNAM et donc les CPAM ont pour objectif d’augmenter le nombre de médecins à l’0PTAM +/-ACO  de 5% /an entre 2024 et 2029, soit 25 % de plus en 5 ans. A notre avis, ils vont éviter de rompre des contrats cependant  il ne peut pas non plus laisser déraper des collègues qui ne respecteraient pas les objectifs.

Puisqu’il est prévu dans les accords OPTAM et OPTAM-ACO  : 

Le taux de dépassement constaté sur les 3 années civiles précédant la date d’entrée en vigueur de la convention est défini comme la moyenne du rapport du total des dépassements annuels aux honoraires remboursables annuels calculé pour chacune des 3 années. L’ensemble des rémunérations forfaitaires sont exclues des honoraires remboursables (rémunération médecin traitant, rémunération sur objectif de santé publique, rémunération forfaitaire pour les astreintes et la régulation, etc.).

L’option est conclue pour un an, renouvelable par tacite reconduction sauf dénonciation par LRAR un mois avant la date anniversaire. Le médecin peut toutefois, sortir à tout moment de l’OPTAM, moyennement un mois de préavis. 

En cas de résiliation pour non-respect des engagements supérieur à 10 points, la récupération des sommes versées est désormais systématiquement engagée simultanément à la résiliation. Par ailleurs, le médecin ne pourra plus signer un nouveau contrat Optam pendant toute la période couverte par la convention médicale 2024 dans le cas où la résiliation est effectuée à l’initiative de la caisse. La CPAM peut aussi décider de résilier le bénéfice de l’option, en cas de manquement répétés du médecin à ses engagements. Cette résiliation nécessite toutefois une procédure conventionnelle et le médecin peut demander l’arbitrage de la Commission Paritaire Locale, voire de la Commission Paritaire Nationale en cas d’appel.

Reste que les CPAM ne comprennent pas tout car certaines caisses ont accepté des taux moyens recalculés de dépassement supérieur à 100 % ce qui est interdit dans l’avenant 21 de la convention médical : En adhérant à l’option, le médecin s’engage à respecter le taux de dépassement moyen recalculé défini au 1er alinéa du présent article. L’option ne peut pas comporter d’engagement de taux de dépassement recalculé, tel que défini précédemment, supérieur à 100 %. Les modalités de calcul du taux de dépassement sont définies en annexe 21 de la Convention médicale.

Je ne parviens pas à trouver les durées rétroactives pour récupérer les indus, selon moi cela doit être sur un an avec reconduction tacite mais ils pourraient discuter 3 ans comme pour les autres procédures de récupération d’indus…

Le K va passer à 30 % le T augmente aussi sur des tarifs opposables majorés pour certaines chirurgies.

Par exemple de tarif pour la prostatectomie radicale : JGFA006 : différence hors honoraires libres : 382,91 €

• Secteur I : 849,98 € + J 6,5 + K 25% : 1131,54 €
• Secteur II OPTAM : 849,98 € + J + T (16,5 %) + Honoraires libres (HL) : 1054,6 € + HL
• Secteur II OPTAM-CO : 849,98  + J + K + HL : 1131,54 € + HL 
• Secteur II : 702,94 + J : 748,63 € + HL 
• Si secteur II en dehors de l’urgence patients AME ou CSS (ex : CMU-C, ACS) : 702,94 + J + K : 937,78 €
• Si secteur II patients PUMA : vous pouvez prendre des honoraires libres : Secteur II : 702,94 + J : 748,63 € + HL
• Rappelons que pour toutes chirurgies en urgence sans HL, le praticien de SII peut coter J+K.

En conclusion: la caisse vous écrira et vous menacera avant de lancer une procédure de récupération des indus sur 1 (ou 3 ans) si vous ne respectez pas vos engagements au delà de 10 points.

Si elle a autorisé un dépassement moyen recalculé supérieur à 100 % elle sera bien en mal de dire que c’était illégal.

Je pense qu’il advient à chacun d’entre nous de calculer les avantages de revenus obtenus grâce à l’OPTAM CO : tarifs opposables majorés, application pour tous les actes de la lettre K, ou T (OPTAM) et dépassements recalculés moyens sur l’année pas sur un acte.

Il me semble mais cela reste à vérifier que stratégiquement il parait intéressant de réaliser peu ou pas de dépassement en consultation pour ensuite pouvoir dépasser systématiquement pour les actes CCAM. On parle toujours d’un pourcentage moyen par acte pas d’un montant.

Enfin la caisse ne devrait pas récupérer les indus sur les honoraires libres ou dépassements d’honoraire car cela a été remboursé par les complémentaires donc sa capacité de récupération d’indus me semble essentiellement limitée au le tarif opposable.

En conclusion l’OPTAM(ACO) reste, pour un grand nombre d’entre nous, une belle opportunité financière, il faut donc éviter de dépasser de 10 points, charger les blocs et pas les consultations, et être près à sortir massivement si les règles changent et que le secteur II est en danger.

En espérant vous avoir éclairé

Bien amicalement,
Didier Legeais
Président du SNCUF

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