Suite à notre récente publication sur la cotation des actes, il nous apparait important de rectifier quelques notions que nous n’avions pas bien comprises étant donné les propos discordants de certaines CPAM.

En OPTAM et OPTAM-ACO, pouvons-nous prendre des dépassements d’honoraires si nous appliquons les lettres-clefs des cotations du secteur opposable (Secteur 1) ?

 

Les origines

Lors des discussions de la convention de 2013, l’UNOCAM présente aux côtés des Caisses d’Assurance Maladie (CNAM, MSA, RSI-SSI) avait imposé dans la convention le Contrat d’Accès aux Soins CAS pour les médecins de secteur II : engagement du médecin à limiter et plafonner ses honoraires libres et engagements des complémentaires santé à mieux rembourser les honoraires libres.

En 2017, le Bloc (UCDF, Syngof, AAL) a négocié un accord donnant-donnant plus respectueux que le CAS. Nous nous sommes d’autre part battus pour l’ouvrir aux médecins de Secteur I « titrés » qui auraient pu bénéficier d’une installation en Secteur II. Le CAS est donc devenu l’Option de Pratique Tarifaire Maitrisée : OPTAM. Une OPTAM est réservée au Chirurgien et Obstétricien c’est l’OPTAM-CO.

Enfin en 2024, lors des négociations pour la dernière convention 2024-2029, le Bloc a obtenu l’élargissement de l’OPTAM-CO aux anesthésistes : OPTAM-ACO.

 

Les principes de cet accord « gagnant-gagnant » 

  • Pour les patients : des dépassements d’honoraires moindres et mieux remboursés par les contrats complémentaires « responsables »
  • Pour les médecins : accès aux tarifs opposables et aux revalorisations d’honoraires normalement réservées au secteur I.
  • Pour le gouvernement : l’affichage de l’amélioration de l’accès aux soins

L’OPTAM était basée sur l’activité moyenne de 2013, 2014 et 2015, quelle que soit la date d’adhésion. Depuis les négociations conventionnelles de 2024, les années de référence sont 2022 et 2023.

Le médecin s’engage à ne pas dépasser la moyenne de ses dépassements (recalculés en tenant compte du tarif opposable majoré) de ces 2 ou 3 années, sans pouvoir de toute façon pratiquer des dépassements de plus de 100%, et à réaliser au moins autant d’actes au tarif opposable que sur ces 2 ou 3 années (y compris les cas d’obligation d’application des tarifs opposables : urgence, CSS (CMU et ACS, cf l’article 38.3 de la Convention)).

 

Exemple d’engagement en Rhones Alpes

 

Le dépassement recalculé est le montant qui serait compté pour le même montant total, si la base de remboursement avait été celle du tarif opposable secteur I qui aujourd’hui est plus élevée que les tarifs de secteur II.

Attention pour les jeunes installés : les indicateurs sont calculés sur la moyenne des médecins éligibles dans leur région (ou au niveau national pour certaines spécialités). La CPAM pourra les leur communiquer sur simple demande.

Pour mémoire, en contrepartie de ses engagements portant sur sa pratique tarifaire, le médecin adhérent bénéficie :

  • Des tarifs de remboursement du secteur à honoraires opposables : Les médecins qui adhérent à l’option bénéficient des tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.
     Ils bénéficient des majorations conventionnelles et de la nomenclature générale des actes et prestations ainsi que des tarifs de la CCAM applicables aux médecins exerçant dans le secteur à honoraires opposables. Les médecins adhérents à l’option bénéficient des revalorisations tarifaires applicables aux médecins exerçant dans le secteur à honoraires opposables.
  • De l’application de certains modificateurs (pour les adhérents OPTAM-ACO) : lettre K : passe à 25 % en Décembre 2024 et 30 % en Juillet 2025 mais aussi : majoration de coordination (MCS, MCU…). Consultations complexes et très complexes…
  • D’une rémunération spécifique annuelle (prime) pour les médecins adhérents OPTAM. Cette prime est calculée en fonction du montant des honoraires réalisés à tarifs opposables, du taux de charges de la spécialité et du niveau de respect des engagements. Les urologues à l’OPTAM, applique la lettre T (16,5% en décembre 2024, et 21,5% en Juillet 2025). La « prime » qui correspond à la prise charge des charges sociales pour UNIQUEMENT les actes aux tarifs opposables est de 7,2%.

Un partage des gains modifié pour valoriser les médecins respectant leurs engagements

Pendant la durée de l’option, les évolutions des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant à l’option soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement et la part d’activité réalisée à tarif opposable, recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursements modifiés conformément aux dispositions de l’annexe 21 de la Convention médicale. Afin que l’augmentation des tarifs de remboursement bénéficie à la fois aux patients en améliorant la prise en charge des soins, et au médecin adhérent à l’option qui tout en réduisant son taux de dépassement doit pouvoir conserver une certaine latitude dans la fixation de ses tarifs, un avenant à l’option lui est soumis dans lequel figure les taux de dépassement et d’activité à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.

Ces nouveaux taux d’engagement sont fixés de manière à ce que le gain lié aux revalorisations des tarifs de remboursement soit partagé entre lui et ses patients.

Pour cette nouvelle convention 2024-2029, les modalités de détermination du montant du partage de gains sont modifiées. Dans une volonté de mieux valoriser les médecins adhérents respectant strictement leurs engagements, le partage de gain sera désormais déterminé en fonction du dernier niveau de respect annuel connu, comme l’indique le tableau ci-après.

 

Des taux régionaux ajustés

Les médecins ne disposant pas de pratique tarifaire connue sur la nouvelle période de référence 2022-2023 peuvent adhérer à l’option sur la base de taux d’engagement correspondant aux moyennes régionales constatées pour leur spécialité (ou aux moyennes nationales pour les spécialités suivantes : anatomocytopathologie, gériatrie, médecine interne, néphrologie, radiothérapie, médecine nucléaire, chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, chirurgie infantile et neurochirurgie).

Historiquement, certaines régions enregistrent des taux de dépassement très faibles, ce qui comporte un risque concernant l’attractivité du territoire pour les médecins démarrant leur activité libérale.

Par spécialité, et afin d’accroître l’attractivité de ces régions, le taux de dépassement moyen régional constaté le plus faible est majoré de 10 points. Le nouveau taux ainsi calculé est alors appelé « taux plancher » et toutes les régions dont le taux de dépassement est inférieur à ce taux plancher se le voient appliquer.

À l’inverse, et ce, afin d’homogénéiser les pratiques entre les régions, le taux de dépassement moyen régional constaté le plus élevé est minoré de 5 points. Le nouveau taux ainsi calculé est alors appelé « taux plafond » et toutes les régions dont le taux de dépassement est supérieur à ce taux plafond se le voient appliquer.

Les taux d’activité réalisés à tarifs opposables régionaux ne sont pas concernés par ce mécanisme d’ajustement régional.

 

Des évolutions en cas de résiliation

Les modalités de résiliation demeurent inchangées. Toutefois, en cas de résiliation pour non-respect des engagements supérieur à 10 points, la récupération des sommes versées est désormais systématiquement engagée simultanément à la résiliation.

Par ailleurs, le médecin ne pourra plus signer un nouveau contrat OPTAM pendant toute la période couverte par la convention médicale 2024 dans le cas où la résiliation est effectuée à l’initiative de la caisse.

Certains confrères ont donc fait leurs calculs et ils ont décidé de sortir de l’option. 

 

Quelle différence entre OPTAM et OPTAM-CO ?

L’OPTAM-CO est réservée aux chirurgiens et obstétriciens « ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » sur la liste mentionnée aux articles L.162-1-7 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale durant l’année précédant leur demande d’adhésion à l’option. ».

Chirurgiens et obstétriciens peuvent adhérer à leur choix à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, mais pas aux deux dispositifs à la fois.

La différence principale, c’est qu’en adhérant à l’OPTAM-CO ils peuvent appliquer les mêmes niveaux de majorations en K et J que les praticiens secteur I, mais ne peuvent alors pas bénéficier de la rémunération spécifique des praticiens adhérents à l’OPTAM.

Pour les médecins éligibles à l’OPTAM-CO, qui choisiraient néanmoins d’adhérer à l’OPTAM, le niveau de la majoration forfaits modulables (modificateur T se substituant au modificateur K) applicable à leurs actes de chirurgie et aux actes d’accouchements est fixé à 11,5% au départ  puis 16,5% en décembre 2024, et 21,5% en Juillet 2025.

Dans ce cas ils bénéficient aussi de la rémunération spécifique OPTAM qui est de 7,2% pour les urologues. (Annexe 19 de la Convention 24/10/2016 : OPTAM – TAUX MOYENS APPLIQUES AUX HONORAIRES REALISES A TARIFS OPPOSABLES). Cette sommes est remboursée au médecin l’année N+1 après vérification du respect des engagements. Ce dispositif remplace la prise en charge des charges sociales de la part d’activité au tarif opposable comme pour le secteur I . Toutefois, ces médecins OPTAM vont pouvoir bénéficier du modificateur K valorisé à hauteur de 20% puis 25 % en Décembre 2024 et 30 % en Juillet 2025 lorsque les actes sont facturés à tarifs opposables aux patients bénéficiant de la  CSS (CMUC, de l’ACS)  ou pris en charge en urgence dans les conditions définies à l’article 29.2.2.

Note : pour les anesthésistes le modificateur « 3 » applicable aux actes d’anesthésie à compter du 1er janvier 2025, nouvellement créé et fixé à 8 % pour les médecins secteur II OPTAM-ACO. Ce modificateur vient remplacer la prime OPTAM qui était auparavant calculée pour les anesthésistes.

 

Durée de l’option

L’option est conclue pour un an, renouvelable par tacite reconduction sauf dénonciation par LRAR un mois avant la date anniversaire. Le médecin peut toutefois, sortir à tout moment de l’OPTAM, moyennement un mois de préavis. La CPAM peut aussi décider de résilier le bénéficiaire de l’option, en cas de manquements répétés du médecin à ses engagements. Cette résiliation nécessite toutefois une procédure conventionnelle et le médecin peut demander l’arbitrage de la Commission Paritaire Locale, voire de la Commission Paritaire Nationale en cas d’appel.

 

Le suivi du dispositif

La caisse s’engage à informer le médecin tous les trimestres de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté et part d’activité au tarif opposable, et à avertir le médecin en cas de non respect de ses objectifs.

Il faut noter qu’en cas de non respect avec un écart inférieur à 5% de l’objectif, le praticien peut garder le bénéfice de l’OPTAM, mais voit sa rémunération spécifique minorée, en fonction de l’écart constaté.

 

COTATIONS DES ACTES en OPTAM et OPTAM-CO

 

Consultation simple

La majoration provisoire du spécialiste MPC (3.50 €) a été intégrée à la consultation de référence et n’a plus lieu d’être codée. Ainsi CS est à 26,50 €. Seule la MCS restait applicable en plus, sous réserve d’écrire au médecin traitant. Les médecins de secteur II, ont désormais le droit de facturer une consultation C : 23 € sans MCS.

CS  + MCS +/- MCU +/- MOP +/-  dépassement

  • Cs : 26,50 €
  • MCS : Majoration de coordination des soins : 5 €
  • MCU : 15 €,  majoration correspondant urgence, sollicitée par le médecin traitant dans un délai de 48h (TO et pas d’acte) bientôt 72 hoo à partir du 01/07/2026
  • MOP : >80 ans : 5€
  • Dépassement respectant les engagements annuels et respectant le nombre d’actes au tarif opposable.

Consultation Avis Ponctuel de consultant : APC ou pour les universitaires : APU 

Rappel des règles APC et APU :

Cela est réservé aux médecins spécialistes, anciens internes, DES, DESC,

Cela doit être une demande explicite du médecin traitant (prouvé par un courrier, un SMS ou un mail qui doit impérativement être conservé) sauf pour les PU.

L’urologue doit rédiger ensuite ses conclusions et propositions thérapeutiques (le courrier est obligatoire). Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Il ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédents l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués (en particuliers l’échographie) dans le même temps, à l’exception :

  • Des actes de biopsies suivants :
    • JHHA001 : Biopsie du pénis
    • JMHA001 : Biopsie de la vulve
    • Dans ce cas, l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur.
  • Dérogations :
    • Besoin d’un bilan complémentaire pour élaborer son avis : APC  puis Cs lorsque le patient est revu.
    • Besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis : APC puis CCAM
  • Avis ponctuel de consultant des chirurgiens  / APC + acte si  CRO et lettre, y compris en urgence avec hospitalisation
  • Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant cotent leur avis ponctuel de consultant APU.

Cotations : 

 APC ou APU +/- MOP +/- MCU + dépassement 

  • APC : 60 € depuis Janvier 2025 
  • APU : 74 € depuis Janvier 2025
  • MCU : 15 €,  majoration correspondant urgence, sollicitée par le médecin traitant dans un délai de 48h (TO et pas d’acte), bientôt 72 hoo à partir du 01/07/2026
  • MOP : >80 ans : 5€

Consultations complexes

Consultation complexe : MCX : +16 € avec CS : MPS – Première consultation de prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité

  • Consultation très complexe : MTX : + 30 € : IGR – Consultation de synthèse d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d’un dossier de greffe rénale ; MIS – Consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer
  • TCS : téléconsultation : 30 € // TE2 : acte de teleexpertise : 20 €, +/- dépassement.
  • Cotations : Cs + MCS +/- MOP +/- MCX ou MTX +  dépassement.  

Au bloc opératoire

Adhérent OPTAM-Co : Acte CCAM + J + K (OPTAM-CO) + Dépassement +/- O,U,S,F

Adhérent OPTAM : Acte CCAM + J + T + Dépassement +/- O,U,S,F

  • K réservé pour les adhérents OPTAM-CO : lettre K : est passée à 25 % en Décembre 2024 et 30 % en Juillet 2025
  • T réservé pour les adhérents OPTAM : la lettre T est passée à 16,5% en décembre 2024, et 21,5% en Juillet 2025
  • Lettre de majoration d’urgence (pas de dépassement si urgence PDSES) : 8-20 hoo : lettre O : 80 €, 20h00-Minuit : lettre U : + 50 €, minuit-8hoo : lettre S : + 80 €, dimanche et hors fériés lettre F : 40 € ou si urgence d’organe lettre O.

Pour les déserts médicaux

Pour les médecins SI ou OPTAM +/- ACO :

  • Aide à l’installation dans certains secteurs jusqu’à 10 000 €
  • Consultation ponctuelle dans territoires sous dotés : 200 €/demi-journée dès 2026
  • Soutien au recrutement d’un assistant médical

Rappels : A partir du 1 Janvier 2026 : les honoraires de surveillance seront facturables :

la surveillance Cx 0,8 passe à C x1 dès le premier jour pendant 15 jours, puis 0,25

la période post-interventionelle passe à 10 jours au lieu de 15

 

Conclusion

L’OPTAM et l’OPTAM-ACO sont des options conventionnelles intéressantes individuellement mais inquiétantes collectivement. Depuis la convention de 2016, il est clair que l’Assurance Maladie fait le jeu de l’UNOCAM et du pouvoir politique : éteindre progressivement la liberté tarifaire du secteur II. La convention de 2024-2029 en remet une couche puisque les partenaires sociaux ont pour objectif d’augmenter de 5%/an le nombre de médecins en OPTAM ou OPTAM- ACO. Il faut donc rester collectivement vigilants.

Dr Didier Legeais
Président du SNCUF

 

Sources