Histoire et Réalités contrastées du tiers payant :
En 1928, les syndicats départementaux fondent la CSMF pour la défense de la médecine libérale. (Valeurs fondamentales résumées dans le CSP).
Encadré 1 : Article L162-2 du CSP (1985)
Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin…
En 1945, les caisses de prévoyance deviennent la Sécurité Sociale Nationale autour d’une valeur commune : chacun cotise en fonction de ses possibilités et bénéficient en fonction de ses besoins.
Lors de la signature des premiers accords départementaux conventionnels (dès 1960), le patient aller chercher sa feuille de soin à la CPAM pour la faire remplir par le médecin qui fixait librement son tarif. Un arrêt de 1960 propose pour la première fois une référence tarifaire nationale mais la liberté tarifaire de chaque médecin est maintenue.
La première convention nationale de 1970 proposait un tarif des actes à Paris et en Province et imposait un tiers-payant en établissement de santé avec une prise en charge à 100 % pour toute intervention à partir de l’appendicite (Kc50) et pour les maladies graves (maladie ALD). Il était toléré un dépassement du tarif pour notoriété du médecin (DN), pour fortune du patient (DF) ou pour exigence du patient (DE). Un groupe de médecins dénoncent cette déresponsabilisation des usagers et l’abandon de deux principes fondateurs de la médecine libéral : le paiement direct et l’entente tarifaire. Ils fondent un nouveau syndicat (la Fédération des Médecins Français FMF).
Mme Simone Veil ministre de la santé, avec sagesse, rappelle la nécessité de ne pas généralisé la gratuité des soins et propose le maintient d’un ticket modérateur pour responsabiliser l’usager de soin, son inquiétude devant l’explosion « démographique » des médecins était le « double acte ».
En 1980, pour la troisième convention , la FMF obtiendra un nouveau secteur d’exercice conventionné (Secteur II) avec une liberté tarifaire avec tact et mesure car l’assurance maladie ne peut respecter ses engagements d’augmentation tarifaire en raison d’une inflation pouvant atteindre 12 %/an . Les banques prêtent à des taux à 15 %.
Encadré : Tarif d’une consultation d’urologue en 1985 : 125 Frs (17 €), en 1997 Cs : 22,85 €, 2005 : Cs : 23 €, 2015 : Cs : 23 €.
Valorisation 0 € aux négociations conventionnelles de 2000-2005-2011. Les urologues de SI qui facture Cs+ MTC (2 €) + MCS (2€) :27 €.
En 1990, la Caisse National d’Assurance Maladie impose avec le soutien de certains syndicats médicaux la fermeture du SII, finalement rouvert aux médecins « titrés » après 3 mois de grève dure des Chefs de Clinique.
Le tiers-payant en établissement de santé a permis aux caisses d’assurance maladie de ne plus valoriser la chirurgie, l’anesthésie et l’obstétrique.
La mise en place de la CCAM technique en 2000 (18 chapitres des milliers de tarifs différents), à balkanisé les actes techniques en rendant impossible le suivi et la compréhension de la tarification. En 2015, la Version 40 de la CCAM, a revalorisé quelques actes pour les médecins de Secteur 1 ou en Contrat d’Accès aux soins, pas pour les médecins de SII.
Encadré 2 : Dans les années 60, une orchidectomie valait 50 consultations contre 4 aujourd’hui, une nephrectomie 120 C, contre 20 aujourd’hui !
Par la suite, les radiologues, les biologistes, les pharmaciens ont progressivement acceptés le tiers payant. Au fil des années leurs « lettre-clefs tarifaires » ont diminué sans qu’il ne retrouve jamais la liberté tarifaire leur permettant de suivre l’inflation. Le tiers-payant a définitivement asservis les pharmaciens, les biologistes, les radiologues….précipitant les regroupements et l’arrivée de capitaux non médecins, déresponsabilisant chacun (patient, médecin) et laissant le payeur tout puissant.
Imaginée par les ordonnances Juppé, mise en place par Mme Aubry, la Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 porte création d’une couverture maladie universelle. Il est créé, pour les résidents de la France métropolitaine et des départements d’outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d’assurance maladie, et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection *assurance* complémentaire et à la dispense d’avance de frais *tiers payant*.
Ce dispositif de tiers-payant social sera ensuite généralisé pour les Aide Médical d’Etat (AME) et pour les Aides Complémentaires Santé (ACS) à partir de Juillet 2015(l’Avenant 8 de la convention mettant en place le Contrat d’Accès aux soins et la Loi de Financement de la Sécurité Social de 2015). Aujourd’hui c’est donc plus de 10 millions de personnes qui sont en tiers-payant social sans compter le tiers-payant pour les maladies professionnels, les accidents du travail et les pensionnés militaires.
Selon Mme Brigitte Dormont, professeur à Paris Dauphine, membre Haut Conseil pour Avenir Assurance Maladie, conseil scientifique de Terra Nova : le tiers-payant généralisé et obligatoire « C’est la mort annoncée de la médecine libérale et c’est une bonne chose » « la médecine libérale n’est pas compatible avec notre système d’Assurance Maladie solidaire » « Le tiers-payant est une arme pour imposer les directives nationales : prescription de génériques, ouverture de cabinet ….. »« Le tiers payant rend les médecins dépendants du financeur » « L’assurance maladie peut enfin faire pression sur les médecins » http://www.dailymotion.com/video/x2na8js
http://www.franceculture.fr/player/reecouter?play=5023887
C’est ainsi que la loi de santé de Madame Touraine, injustement appelée « Loi de Modernisation sociale » impose un tiers payant généralisé, totale et obligatoire.
Cette mesure est la pierre angulaire pour agir directement sur le corps médical qui perd progressivement son indépendance. Elle permettra à l’état d’imposer un accès aux soins plus coercitif.
Encadré : Article 18 de la Loi: Mise en place progressive du TP : pour toute activité libérale y compris secteur libéral statutaire Hospitalier :
Obligatoire au 1 Juillet 2015 (LFSS 2015) pour les ACS
Facultatif au 1 Juillet 2016 pour les femmes enceintes et les patients ALD,
Obligatoire au 31 Décembre 2016 pour femmes enceintes et ALD sur le TO,
Facultatif au 1 Janvier 2017 pour Tous : TO et part complémentaire
Obligatoire pour tous à partir du 30 Novembre 2017 : Obligatoire Tiers-payant Total pour tous.
Encadré : Pour le patient qui souhaite être en tiers-payant il s’engage à :
- être à jour au niveau de sa carte vitale
- consulter uniquement dans le cadre de la filière de soin avec médecin traitant,
- d’accepter tous les médicaments génériques : le tiers-payant contre générique de Mme Touraine.
- d’accepter le prélèvement sur son compte pour les franchises ou des retenus sur des prestations futures.
En pratique le conseil constitutionnel a entendu nos arguments sur le risque de perte d’indépendance et de perte de choix du patient. Il a donc annulé le tiers-payant sur la part complémentaire.
Pour un urologue libéral ou PH avec secteur libéral :
- Risque de ne pas être honoré si le patient a finalement refusé le générique, ou n’a pas été vu dans la filière de soin,
- Risque de d’assujettissement au financeur et de perte d’indépendance professionnelle à terme
- En cas de désaccord avec les caisses, elles peuvent directement récupérer ce qu’elles considèrent comme indus.
- Perte de chiffre d’affaires de 5 à 15 % en fonction de statut : Ph-secteur libéral, SI ou SII.
Encadré : en 40 ans, le prix de la baguette de pain et celui de la place de cinéma et du travail horaire ont été multipliés par 59, le prix de la consultation médicale a été multiplié par 24.
Encadré : Selon l’INSEE, En 1970, la consultation de médecine générale valait 16,67 Frs (3 places de cinéma), celle du spécialiste 28 Frs (4,5 places de cinéma). La place de cinéma était à 6Fr23, le SMIC horaire à 3F27, l’inflation était de 10% par an.
En 1985 une consultation de médecine générale valait 72Frs (11€20), celle d’un spécialiste 110Frs (17€). Le SMIC horaire valait 26Frs (4€), la place de cinéma 27Frs (4€).
Toujours en 2012, la place de cinéma vaut 10 € comme le SMIC horaire, une consultation vaut 2 heures de travail alors qu’elle en valait presque 5 heures en 1988.
Si le tarif de la consultation avait évolué, comme promis, selon l’inflation et le SMIC horaire, la consultation de médecin spécialiste vaudrait plus du double, entre 50 et 60€. Le tarif moyen de la consultation des médecins à honoraires libres est aujourd’hui de 35 € (soit un dépassement de 50% du tarif de remboursement, selon l’Assurance Maladie).
Encadré : Les honoraires libres des chirurgiens représentent 400 millions €, ce qui peut paraître important mais finalement ce n’est que :
- 0,2 % des dépenses de santé.
- le Chiffre d’Affaire du Réal Madrid (450 millions €)
- 2 fois le Chiffre d’Affaires du Club Olympique Lyonnais (211 millions)
- 2 mois et demi d’entrées du Cinéma Français (1,15 milliards €/an)
- 7 jours de Jeux (française des jeux, casinos….) (57 millions €/jour). 310 €/habitant
- 5 jours de la consommation de tabac des Français.
- 1,5 mois des transports sanitaires (3,5 milliards€) (12)
- 10 transferts de joueur de foot.
- 6 € par français et par an dont 2 € sont pris en charge par les complémentaires.
- 1 place de cinéma ou un paquet de cigarettes par français et par an.
1,1 % du Chiffre d’Affaires Annuel des complémentaires santé.
Conclusion : le tiers-payant généralisé total obligatoire est la pierre angulaire de la maîtrise comptable voulu par les ordonnances Juppé, la loi HPST, l’histoire conventionnelle et la loi Touraine. Cette mesure va asservir la médecine libérale et au delà entrainer des déficits structurels qui aggraveront encore le chômage.
« C’est la mort annoncée de la médecine libérale et c’est une mauvaise chose car cela pourrait même détruire notre système de santé.
Heureusement le conseil constitutionnelle a limité le tiers-payant à la part opposable…reste que ce tiers-payant obligatoire même partielle est un perte d’indépend[1]ance pour les médecins
Dr Didier Legeais
Président du Syndicat National des Chirurgiens Urologues Français.