Chers confrères,
L’accalmie qui a suivi notre action d’exil à Bruxelles va bientôt prendre fin. À ce jour, il n’y a pas eu de réponse officielle aux 10 propositions faites en janvier 2026 par le BLOC (propositions jointes ci-dessous) pour une juste reconnaissance tarifaire de la chirurgie. Le directeur de cabinet du Premier Ministre a missionné la ministre de la Santé, notre consœur le Dr Stéphanie Rist, d’y travailler et d’y répondre… « keep calm and carry on »… cela n’empêche pas la reprise des assauts sur notre mode d’exercice avec, pour point de mire, les discussions du PLFSS 27 à l’automne prochain.
Sans nul doute celles-ci ne s’étendront pas sur plusieurs mois pour aboutir mollement au moment de la trêve des confiseurs. Elles seront tranchées en mode « blitzkrieg » pour ne pas parasiter la campagne présidentielle et auront la saveur de la poudre.
En pleine campagne présidentielle et législative par ricochet, où le sujet de la Santé sera un thème central, attendons-nous à des échanges et votes spectaculaires dans le but de distinguer les groupes parlementaires et promouvoir les promesses électorales de leurs candidats respectifs.
A n’en pas douter, chaque groupe politique aura à cœur d’accrocher le monde médical, et libéral en particulier, à ses trophées.
En cette fin de règne, qui a vu se succéder 12 ministres de la santé et 10 années de relative inaction dans le domaine, nous assistons à un amoncellement d’initiatives dont les travaux nourriront les députés et les équipes de candidats afin d’élaborer la litanie des grandes promesses.
En attendant, Madame Rist, aux commandes libère la prescription des IPA, des kinésithérapeutes , des pharmaciens …et Monsieur le Président Macron a demandé une simplification du parcours des praticiens diplômés hors Union Européenne pour augmenter leur recrutement, 400 en 2025, 4000 en 2026, et demain plus de 8 000 par an… Il estime que « C’est encore le bordel. C’est un truc qui me rend dingue. C’est la folie du système français »
Deux vecteurs législatifs :
Sur le plan législatif deux projets de loi serpentent entre la chambre haute et l’assemblée. Tout d’abord la loi Garot, loi transpartisane, « visant à lutter contre les déserts médicaux » examinée en niveau prioritaire au Sénat le 11 juin après une première lecture à l’Assemblée (texte adopté https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/textes/l17t0110_texte-adopte-provisoire.pdf) dont l’article 1 supprime la liberté d’installation en conditionnant l’installation du médecin en zone considérée comme sur-dotée « à l’accord du DG de l’ARS et à la cessation concomitante d’activité d’un médecin de la même spécialité dans la même zone ». Article adopté par le Sénat, pourtant réputé favorable à la conservation d’une liberté d’installation. Cependant, l’intégralité du texte de loi n’a pas été examinée et reste donc en suspens en attendant la reprise des discussions parlementaires après l’été.
Dans la même veine n’oubliez pas la loi Mouiller « visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires » qui reste pour l’instant bloquée en commission à l’Assemblée nationale après une première lecture au Sénat (texte adopté au Sénat https://www.senat.fr/leg/tas24-118.html) et dont l’esprit est tout à fait semblable dans son article 3 (restriction de la liberté d’installation des médecins spécialistes) ou son article 4 qui crée une mission de solidarité territoriale permettant au DG ARS de désigner des médecins (sous forme de réquisition) pour exercer des activités de soins en dehors de leur lieu d’exercice habituel (avec possibilité de pénalités financières en cas de refus…) .
Nous sommes exposés à tout instant à l’adjonction d’amendements concernant la liberté tarifaire, ce d’autant que deux rapports attisent le feu sur la question des dépassements d’honoraires (DH).
Deux rapports :
Tout d’abord le volume 2 du rapport HCAAM (haut comité pour l’avenir de l’assurance maladie) publié le 15 juin et qui présente, après le diagnostic, le traitement à appliquer aux DH.
La première partie qui avait été publiée de manière opportune pendant les discussions du PLFSS 26 était déjà largement critiquable utilisant une rédaction à charge dès le préambule pour décrire les DH comme une contrainte pour les patients, des jugements a priori sur les motivations des médecins à travailler en secteur 2 ( gagner plus pour travailler moins), des errances méthodologiques (confusion des points de vue d’analyse, mélanges et profusion d’indicateurs, utilisation d’indice de tendance centrale sans description des distributions, transformation de tendance en causalité, etc..) tout en occultant le point essentiel du financement du soin en système libéral, à savoir l’absence de corrélation entre les tarifs conventionnels et le coût réel de la pratique…
Cette première partie concluait peu ou prou que les dépassements d’honoraires nuisent à l’accès aux soins, et que tout laissait à penser qu’ils ne feront qu’augmenter compte tenu de la cupidité des médecins libéraux… la sentence était claire : il faut mettre un terme aux dépassements d’honoraires, postulat de la deuxième partie qui décrit cette régulation comme « un enjeu urgent de notre système de santé »…
Autant vous conseiller d’emblée de vous asseoir avant de lire cette analyse purement budgétaire et court-termiste, qui fait fi de toute visée prospective sur les conséquences sanitaires de leurs propositions. Le Haut Comité tel un marionnettiste, utilise un raisonnement binaire pour réguler le financement des soins en activité libérale. Il est expliqué que seuls 2 leviers existent : le nombre de médecins en secteur 2 et le taux de dépassement (nombre d’actes pouvant faire l’objet d’un dépassement). Chaque levier n’a que deux positions soit « marche » ou « arrêt » que nous pouvons décrire en position 0 ou 1. Ainsi par la puissance de son raisonnement, le haut comité réussit l’exploit de proposer 3 scenarios possibles : 0-1,0-0 ou 1-0 (cf. iconographie).
C’est si simple qu’on se demande comment ne pas y avoir pensé plus tôt !!!
Évidemment, le haut comité précise bien, que le scénario « suppression pure et simple des DH « (position 0-0) a sa préférence « Cette réforme, radicale à court terme, reste pour de nombreux membres du HCAAM l’objectif à rechercher dans un horizon de moyen/long terme »
Difficile de faire plus clair : il faut contingenter tous les professionnels libéraux dans le secteur 1 en les assujettissant aux tarifs conventionnels (dont on sait bien qu’ils n’évolueront pas) et ce, quelle que soit la soutenabilité financière pour les entreprises libérales. La simplification du raisonnement leur permet d’occulter les conséquences gravissimes que produiraient ces décisions sur les arbitrages immédiats des médecins concernant leur activité libérale, les impacts sur la production de soins, sur l’attractivité du secteur libéral pour les jeunes générations… c’est prodigieux : on justifie la suppression de la liberté tarifaire pour améliorer l’accès aux soins sans comprendre que les impacts sur l’offre de soins seront majeurs.
Il faut bien comprendre que dans leur raisonnement, la production du soin (l’offre de soins) restera la même quel que soit son financement car la demande est là (les patients sont malades donc il faudra bien les soigner). Soit, les besoins seront énormes mais sans financement les cabinets libéraux fermeront les uns après les autres. On ne peut travailler en chirurgie en 2026 au tarif opposable mais simplifier permet d’occulter ce qu’on ne veut pas voir.
En définitive, on peut regretter le manque de courage du Haut Comité qui aurait pu aller au bout de son raisonnement et recommander la nationalisation pure et simple de la médecine. La question du salariat obligatoire est abordée succinctement (sans préciser s’ils parlent de salariat public ou privé par assureurs ou groupes privés de soins) mais rapidement écartée sous prétexte qu’elle ne fait pas partie des objectifs du rapport !
Dans la foulée, vous trouverez le rapport de l’IRDES (https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/309-exposition-des-patients-aux-depassements-d-honoraires.pdf) sorti début juillet, qui traite de « l’exposition » (nous devenons radioactifs) aux DH. L’analyse, à partir des mêmes données que le rapport HCAAM, de 14 actes techniques cible très précisément le monde chirurgical libéral et ses dérives. Nous vous laissons deviner, mais la conclusion est que si l’on souhaite diminuer les DH il convient de renforcer l’accessibilité à l’offre à tarif opposable.
Deux missions ministérielles :
Enfin, le ministère a mandaté deux missions, l’une sur l’articulation entre l’assureur obligatoire (la sécu) et les complémentaires dont le rapport attendu pour juillet proposera des pistes de « réformes structurelles pour améliorer l’articulation et le partage de la prise en charge des soins (soutenabilité financière du système, lisibilité pour les assurés, analyser les niveaux de garanties et identifier les améliorations possibles, etc…) ». En parallèle, une mission sur le financement des établissements privés a été confiée à M. Proto (Président exécutif du groupe ELSAN) pour étudier le secteur actuellement en déficit de 236 millions en 2025.
Nous aurions pu espérer pour compléter le triptyque, qu’une mission soit dévolue à la place des médecins libéraux dans l’organisation-gouvernance-financement du système de santé. Peine perdue, notre représentation reste bien faible (un seul médecin sur les 71 membres du HCAAM) et nos syndicats représentatifs seront éventuellement auditionnés à quelques jours de la publication des rapports définitifs des missions ministérielles.
Honoraires chirurgicaux : remettre les chiffres en perspective
Rappelons tout d’abord que seuls environ 10 % des chirurgiens français exerçant en secteur libéral, ou des praticiens hospitaliers disposant d’un secteur libéral statutaire, soit près de 650 praticiens, pratiquent des honoraires supérieurs à 150 % du tarif opposable.
Cela représente approximativement autant que le nombre de restaurants étoilés en France.
Autrement dit, près de 90 % de l’offre chirurgicale libérale est proposée avec des honoraires inférieurs à 150 % du tarif opposable. Les situations de dépassements particulièrement élevés restent donc très minoritaires et ne sauraient résumer l’ensemble de la chirurgie libérale française.
Une consultation pratiquement bloquée depuis 1992
En 1992, la consultation d’un médecin spécialiste était fixée à 140 francs, soit 21,34 euros.(Arrêté du 11 juillet 1992 relatif aux prix et tarifs d’honoraires des médecins). Trente-quatre ans plus tard, la base de remboursement de la consultation d’un chirurgien spécialiste de secteur II non adhérent à l’OPTAM demeure fixée à 23 euros.
La collectivité considère donc aujourd’hui qu’une consultation de chirurgien spécialiste vaut seulement 1,66 euro de plus qu’en 1992.
En trente-quatre ans, le tarif de référence n’a ainsi progressé que de 7,8 % en valeur nominale, alors que l’inflation cumulée sur la même période dépasse largement 70 %.
En euros constants, la valeur de cette consultation s’est donc effondrée.
Des actes chirurgicaux parfois rémunérés en dessous de leur coût réel
La faiblesse des tarifs opposables apparaît encore plus clairement lorsque l’on examine certains actes chirurgicaux. Ainsi, une orchidectomie élargie au cordon spermatique par voie inguinale pour cancer testiculaire, codée JHFA008, est valorisée à 134,71 euros.
Cette intervention représente pourtant environ une heure trente de mobilisation « de table à table ». Lorsque l’on intègre l’aide opératoire, le secrétariat, les locaux professionnels, l’assurance en responsabilité civile, les cotisations sociales, la redevance versée à l’établissement et les autres charges liées à l’exercice, son coût de revient peut dépasser 200 euros. Le chirurgien peut donc être conduit à réaliser cette intervention à perte lorsqu’elle est facturée au seul tarif opposable.
Il en va de même pour une néphrectomie totale élargie par cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie, codée JAFC019.
Cet acte est valorisé à 682,06 euros pour un chirurgien adhérant à l’OPTAM-ACO, contre 537,95 euros pour un chirurgien de secteur II non adhérent.
Or, lorsque l’intervention est réalisée avec une assistance robotique, la seule location du robot peut représenter environ 600 euros par intervention. À cette somme s’ajoutent les coûts de l’aide opératoire, du secrétariat, des locaux, des assurances, des cotisations sociales et de la redevance clinique, qui peuvent eux-mêmes dépasser 500 euros.
Dans ces conditions, le tarif opposable ne couvre pas le coût réel de l’intervention.
Plus de huit millions de patients pris en charge sans dépassement et donc à PERTE !!
Il convient également de rappeler que les chirurgiens prennent en charge au tarif opposable, sans aucun dépassement d’honoraires, près de 8,4 millions de patients bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide médicale de l’État.
Cette réalité est trop souvent absente du débat public sur les honoraires chirurgicaux.
L’adhésion à l’OPTAM-ACO dépend de la crédibilité des engagements tarifaires
Plus de la moitié des chirurgiens avaient fait le choix d’adhérer à l’OPTAM-ACO, démontrant ainsi leur volonté de participer à la maîtrise des restes à charge et à l’amélioration de l’accès aux soins. Cependant, les retards ou les décalages dans le calendrier des revalorisations annoncées ont progressivement altéré la confiance des professionnels.
Par ailleurs, toute volonté de rendre l’adhésion à l’OPTAM-ACO durablement contraignante (proposition Garot), ou de limiter la possibilité pour les chirurgiens d’en sortir, risque de produire l’effet inverse de celui recherché et d’accélérer les départs du dispositif.
L’adhésion à l’OPTAM-ACO ne peut reposer sur la contrainte. Elle suppose des tarifs opposables crédibles, des engagements respectés et une reconnaissance réelle de la technicité, des charges et de la responsabilité propres à l’exercice chirurgical.
À date du mois de juin 2026 près d’un tiers des praticiens engagés ont quitté l’optam (5 800 praticiens ont quitté l’optamCO sur les 20 800 engagés).
Des dépassements à remettre en perspective
Les dépassements d’honoraires de l’ensemble des chirurgiens sont estimés à quelques centaines de millions d’euros par an, dans un ordre de grandeur de 400 à 600 millions d’euros.
Ils ne représentent ainsi qu’une faible fraction des quelque 4,5 milliards d’euros de dépassements pratiqués par l’ensemble des médecins.
Ils constituent également une part très limitée des plus de 300 milliards d’euros de dépenses annuelles de santé et environ 1 % du chiffre d’affaires des organismes complémentaires.
Cet ordre de grandeur doit également être comparé aux dépenses importantes engagées chaque année par ces organismes en matière de communication, de publicité et de fonctionnement (8 milliards d’€ soit 20 fois plus que les honoraires libres des chirurgiens !!!).
La réduction des dépassements d’honoraires ne peut donc pas reposer uniquement sur des mesures coercitives ou sur la stigmatisation des praticiens.
Elle suppose avant tout une revalorisation juste, crédible et durable des consultations et des actes chirurgicaux.
L’été s’annonce caniculaire mais l’automne sera encore plus chaud pour le monde de la santé.
Nous devons nous rendre à l’évidence : notre système de santé est exsangue (la commission des comptes de la sécurité sociale prévoit 23,2 milliards d’euro de déficit en 2026), reste organisé comme un millefeuille administratif et est placé sous la gouverne d’agents dont les seules références sont des dogmes anti-libéraux et dont les décisions n’auront qu’une visée budgétaire. Le gouvernement joue la montre en ne donnant aucun mandat politique et les impétrants aux élections présidentielles et législatives préféreront le spectaculaire et les solutions simplistes voire populistes.
De notre côté, nous sommes occultés du débat et n’avons obtenu qu’une promesse de réponse à nos contre-propositions. Derrière un vocable volontairement martial, nous devons nous préparer à un automne de combat sous le spectre d’une mise au pas du monde médical libéral concernant la liberté d’installation et la liberté tarifaire.
Il nous faudra être vigilants, réactifs et percutants.
Ambroise Salin,
Vice-président du SNCUF
Didier Legeais,
Président du SNCUF