Chers Confrères,

Dans le cadre des contrôles actuellement menés par l’Assurance Maladie sur les pratiques de facturation, plusieurs situations de non-conformité ont été relevées, en particulier autour de la cotation de l’Avis Ponctuel de Consultant (APC ou APU pour les Universitaires) et de l’association de la consultation (C, Cs ou APC,APU) avec des actes techniques dont l’ECHOGRAPHIE .

Il nous apparaît indispensable de rappeler les règles fondamentales de la NGAP (1) afin de sécuriser vos pratiques et d’éviter tout risque de demande de remboursement d’indus, voire de sanctions financières ou disciplinaires.

Certains confrères ont des demandes d’indus de plusieurs centaines de milliers d’euros car l’Assurance Maladie peut réaliser un contrôle sur 3 ans en réalisant des regards très segmentaires sur l’activité (15 jours) avec une extrapolation sur 36 mois.

Ne négligez surtout pas les contrôles : ne pas répondre ou être agressif est très péjoratif et très contre-productif..

Définition et cadre de l’APC

L’APC correspond à un avis spécialisé ponctuel, donné à la demande explicite du médecin traitant (et CERTAINEMENT PAS d’un correspondant, sauf pour les chirurgiens et les anesthésistes dans le cadre de la filière de soins coordonnée). La cotation APC n’est donc possible que dans le cadre du parcours de soins coordonné donc elle est impossible pour les patients qui n’ont pas de médecin traitant (sauf les patients de moins de 16 ans ou les AME (2).

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et ses propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédents l’avis de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même demande (même pathologie) sauf dérogations ci-dessous.

Il peut cependant rédiger une première ordonnance de mise en route du traitement ou de prescription d’examen(s) complémentaire(s).

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un APC quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé.

Pour un patient en déplacement en dehors de sa résidence principale, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie du compte rendu au médecin traitant déclaré.

Pour les patients âgés de moins de 16 ans n’ayant pas de médecin traitant déclaré et pour les patients relevant de l’Aide Médicale d’état (AME), est considéré médecin traitant celui qui demande l’avis de consultant. (2)

En dehors des particularités énoncées ci-dessus, l’avis ponctuel de consultant n’est pas applicable quand le patient est adressé par un autre médecin que le médecin traitant.(Sauf exception chirurgicale et anesthésiste (2)).

Cet avis impose :

  • une demande formalisée « explicite » tracée et archivée (courrier, mail, SMS conservé, l’appel téléphonique est possible mais il faut le préciser dans le courrier), (2)
  • un compte rendu écrit que vous adressez au médecin demandeur, où la notion d’adressage pour avis doit apparaître clairement.
  • une absence de suivi du patient dans les 4 mois pour la même pathologie sauf dérogations ci-dessous :

Un avis ponctuel de consultant ne peut pas être coté lorsqu’un rythme de consultations spécialisées est prévu, dans le cadre d’une prise en charge protocolisée (soins itératifs), et que le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole.

Exemple 1 : prise en charge pluridisciplinaire dans le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer.

Exemple 2 : consultations dans le cadre du suivi d’un patient.

Un avis ponctuel de consultant ne peut également pas être coté en cas de séquence de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.

Exemple : avis consultant demandé à un chirurgien suivi d’une intervention chirurgicale ; le chirurgien pourra coter un APC mais pas le cardiologue à qui un avis pré-opératoire est demandé par le chirurgien.

L’APC  ne peut donc être associé :

  • avec la majoration MCS
  • avec les majorations d’urgence sauf  MCU si pas d’honoraire libre :  majoration en cas d’adressage par le médecin traitant vers un médecin correspondant pour une prise en charge dans les 48 heures (article 18.3 (1)). La majoration MCU valorisant cette prise en charge sans délai des patients par les médecins spécialistes de second recours en ville s’applique à l’avis ponctuel de consultant. (2)

Dérogations : nécessité d’un bilan complémentaire, consultation complexe et très complexe, anesthésistes et  patients > ASA3, ou prise en charge chirurgicale

a) Bilan complémentaire : Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’Avis Ponctuel de Consultant et la seconde est valorisée par une CS ou C. Comme toute consultation, elle est alors facturable avec les majorations suivantes selon les situations : MPC et/ou MCG, MCS, MCC. Ce médecin ne facture jamais d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant, autres que ceux autorisés, comme le précisent les principes ci-dessous (Article 11 B).

b) Bilan complémentaire : Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur.

Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l’avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant.

c) Consultation complexe : Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a rendu un avis ponctuel de consultant et que l’état du patient nécessite, pour la même pathologie et avant la fin du délai de 4 mois, une consultation complexe ou très complexe, au sens de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016, il peut facturer celle-ci selon les conditions définies aux articles 15.8 et 15.9 de la NGAP.

Cette disposition ne s’applique pas aux consultations suivantes telles que définies dans la convention aux articles 28.3 et 28.4 : CCP, COE, IGR, EPH, CGP, MSP et CSO.

d) Le psychiatre ou le neuropsychiatre, en cas de séquence de soins nécessaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, peut revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant son avis ponctuel de consultant. Dans ce cas, la première consultation sera cotée APY, et les suivantes dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY.

e) Exception pour les anesthésistes : la consultation près anesthésie peut donner lieu à la cotation avis ponctuel de consultant pour le patient dont l’état est évalué au niveau trois ou plus American Society of Anesthésiologists (ASA3). Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant.

ASA (classification) American Society of Anesthesiologists.

Classe 1 : patient en bonne santé.
Classe 2 : patient atteint d’une maladie générale modérée.
Classe 3 : patient atteint d’une maladie générale grave mais non invalidante.
Classe 4 : patient atteint d’une maladie générale mettant en jeu le pronostic vital.
Classe 5 : patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures sans l’intervention, dont le résultat est aléatoire.

Avis ponctuel de consultant des chirurgiens 

Les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter un APC, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l’intervention, sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit au médecin traitant et le cas échéant également au spécialiste correspondant. Cette cotation APC s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

Avis ponctuel de consultant des professeurs des universités-praticiens hospitaliers 

Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant cotent leur avis ponctuel de consultant APU.

L’avis ponctuel de consultant en établissement de santé (2)

En raison de sa nature (avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant), l’avis ponctuel de consultant n’est pas facturable :

  • pendant la période d’hospitalisation du patient
  • lors d’un passage aux urgences des établissements de santé autorisés par l’ARS.

Autre Principe fondamental : le NON-cumul de la consultation (C, Cs , APC ou APU )… avec des actes sauf de rares exceptions : Article 11 de la NGAP : seules certaines biopsies sont facturables à 50 % en sus. 

ON NE PEUT DONC PAS FACTURER UNE ECHOGRAPHIE AVEC UNE CONSULTATION OU UN APC : 

Il est donc formellement interdit de coter :

  • La réalisation d‘échographie en plus de la consultation, ou d’un APC
  • De coter APC ou APU sans courrier du médecin traitant, SMS, Mail ou appel tracé dans le dossier et rappelé dans le courrier.
  • Donc vous ne pouvez pas recevoir des patients une à deux fois/an en suivi et coter un APC si vous n’avez pas de courrier du médecin traitant du patient.

Quels sont les  Risques en cas de non-respect : (1,3)

Les contrôles actuels ont conduit à :

  • des remboursements d’indus significatifs,
  • des pénalités financières,
  • des signalements disciplinaires en passant par la CDPI (Commission Disciplinaire de Premier instance)

Dans les cas les plus graves :

  • qualification de facturation indue,
  • voire fraude, avec conséquences ordinales et pénales jusqu’à l’interdiction d’exercice.

L’APC est un outil valorisant, mais très encadré.

Dans le contexte actuel de contrôles : la prudence doit être maximale 

  • pas d’association d’une consultation ou d’un APC avec une échographie
  • pas d’acte technique hors exceptions
  • traçabilité irréprochable de la demande et du compte rendu
  • pas d’APC si pas de courrier du médecin traitant, SMS, Mail ou appel tracé dans le dossier et rappelé dans le courrier .

Bien amicalement,

Didier Legeais
Président du SNCUF

 

Sources :